Ограничения сообщений в контакте. Лимиты вконтакте. Ограничения в разделе «Тех. поддержка»

04.02.2019

Проблемы проведения медицинской стерилизации на первый взгляд не кажутся особо актуальными - но, тем не менее, встречаются ситуации, в которых необходимо выбирать между возможностью иметь ребенка и здоровьем родителей.

Как известно на рождаемость влияют не только внешние факторы (уровень дохода будущих родителей, окружающая природная среда и т.д.), но и биологические особенности организма родителей. Кто-то без каких-либо проблем рожает детей. Некоторые не могут зачать и/или выносить и/или родить ребенка и им необходима медицинская помощь. Не редки и обратные ситуации, когда возможность зачать ребенка не нужна (или даже вредна) ни женщине, ни мужчине. И такие граждане тоже нуждаются в медицинской помощи.

Законодательные акты, регулирующие вопросы медицинской стерилизации:

Конституция РФ;
Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ “Об охране здоровья граждан” (далее “Закон №323-ФЗ”);
Закон РФ от 07.02.1992 №2300-1 “О защите прав потребителей”;
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 №121н “Об утверждении перечня медицинских показании для медицинской стерилизации” (далее “Приказ №121н”);
Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг”;
Иные нормативно-правовые акты.

Понятие медицинской стерилизации

Медицинская стерилизация представляет собой один из видов медицинского вмешательства, и, как следствие, медицинскую услугу. Пациентом может являться как женщина, так и мужчина. Если медицинская стерилизация проводится в отношение женщины, то это называется стерилизацией женщины . Существует достаточно много видов операций, обеспечивающих ее (перевязка маточных труб, рассечение труб, резекция труб и т.д.). В отношение мужчины наибольшее распространение получила вазэктомия — хирургическая операция, при которой производится перевязка или удаление фрагмента семявыносящих протоков.

И, независимо от пола, в случае оказания такой медицинской услуги пациент имеет право на все права пациента в сфере охраны здоровья, ознакомиться с которыми можно в статьях “ ”, “ ”, “ ”.

Законодательное определение медицинской стерилизации дано в ст. 57 Закона №323-ФЗ. Медицинская стерилизация представляет собой специальное медицинское вмешательство, целью которого является:

Лишение человека способности к воспроизводству потомства;
Использование в качестве метода контрацепции.

Таким образом, как правило выделяют такие виды медицинской стерилизации :

В зависимости от причины операции:
- По медицинским показаниям;
- По социальным и иным немедицинским причинам.
В зависимости от пола:
- Мужская;
- Женская.
В зависимости от длительности последствий:
- Постоянная;
- Временная.

Предпосылки для проведения медицинской стерилизации.

Для того, чтобы гражданин мог принять взвешенное, обдуманное решение перед тем как пройти процедуру медицинской стерилизации, законодатель в ст. 57 Закона №323-ФЗ устанавливает ограничения для проведения такой процедуры .

Медицинская стерилизация проводится только по письменному заявлению гражданина при наличии информированного добровольного согласия этого гражданина и при соблюдении следующих условий. Гражданин должен:

Быть в возрасте старше тридцати пяти лет. Считается, что к 35-ти годам гражданин уже сформировался как личность, достиг определенного уровня жизни и положения в обществе, имеет “житейский опыт” и способен принять решение с минимальным ущербом для себя и окружающих;
Иметь не менее двух детей. Если гражданин уже имеет двоих детей, то отсутствие детородной функции в будущем не должно лишить гражданина радости материнства/отцовства.

Несмотря на то, что согласно Конституции РФ и Семейному кодексу РФ, права супругов в семье имеют равное значение, на сегодняшний день законодателем не установлено требование получать согласие на проведение медицинской стерилизации второго супруга, если медицинской стерилизации подлежит лицо, состоящее в браке. Но каждый гражданин самостоятельно решает вопрос об отцовстве /о материнстве.

У медицинской организации также нет такой обязанности, как получение согласия от супруга и/или уведомление второго супруга о проведении медицинской стерилизации первого супруга.

Таким образом, решая вопрос о необходимости провести медицинскую стерилизацию, гражданин должен взвешенно, обдуманно подойти к решению данного вопроса и не ставить под угрозу семью, в которой уже, может быть, есть дети.

Однако бывают ситуации, когда проведение медицинской стерилизации может быть обосновано наличием медицинских показаний. При наличии медицинских показаний медицинская стерилизация гражданина производится независимо от возраста и наличия детей.

Подготовка к медицинской стерилизации:

Такое медицинское вмешательство, как медицинская стерилизация, включает в себя этап подготовки гражданина (обследование, сбор анализов), проведение медицинской стерилизации, наблюдение после проведения медицинской стерилизации .

Отсюда и вытекают следующие права любого гражданина (в данном случае это уже пациент) как:

Право на информацию о состоянии здоровья (ст. 20 Закона №323-ФЗ);
Право на выбор врача и медицинской организации (ст. 21, 70 Закона №323-ФЗ);
Право получить от лечащего врача информацию о состоянии здоровья (ст. 70 Закона №323-ФЗ);
Право пригласить для консультации врачей-специалистов (ст. 70 Закона №323-ФЗ).

Именно на этапе подготовки гражданина к медицинской стерилизации гражданин должен быть проинформирован лечащим врачом о состоянии своего здоровья и о последствиях такого медицинского вмешательства. Только полноценное информирование пациента позволяет ему принять взвешенное решение о проведении процедуры “медицинская стерилизация” (ст. 22, 23 Закона №323-ФЗ).

Следует также отметить, что пациент имеет право отказаться от такого медицинского вмешательства. Отказ совершается путем непредоставления .

Медицинские показания и противопоказания для медицинской стерилизации

Нередко медицинская стерилизация проводится по медицинским показаниям в целях сохранения здоровья гражданина. С диагнозами, при которых возможна медицинская стерелизация, более подробно можно ознакомиться в Приказе Минздравсоцразвития РФ №121н., включающем перечень медицинских показаний по классам:

Противопоказаниями к стерилизации женщин являются беременность, активный воспалительный процесс органов малого таза (вначале должно быть проведено их лечение), инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (аналогично - вначале должно быть проведено их лечение).

К общим противопоказаниям у женщин и мужчин относят заболевания системы крови, сопровождающиеся повышенной склонностью к кровотечениям (у мужчин это, прежде всего, гемофилия) и общее тяжелое состояние, исключающее любое оперативное вмешательство.

Следует особо подчеркнуть, что абсолютным противопоказанием к стерилизации является нежелание пациента проходить стерилизацию. Врач или иной медицинский работник не имеют права оказывать давление на пациента и должны, наоборот, объяснить ему все риски и последствия стерилизации.

Медицинская стерилизация недееспособных совершеннолетних граждан

Гражданским кодексом РФ в ст. 29 определено, что гражданин может быть признан судом недееспособным, если вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими. Интересы такого гражданина представляет его законный представитель.

Таблица, приведенная ниже, позволяет ознакомиться с тем, кто и в каких случаях является законным представителем:

Представляемый	Законный представитель	Основание возникновения представительства
Недееспособные граждане, находящиеся под опекой или попечительством, если действия опекунов или попечителей по представлению законных интересов подопечных противоречат законодательству Российской Федерации и (или) законодательству субъектов Российской Федерации или интересам подопечных либо если опекуны или попечители не осуществляют защиту законных интересов подопечных.
Граждане, нуждающиеся в установлении над ними опеки или попечительства, и граждане, находящиеся под опекой или попечительством.	Органы опеки и попечительства	Ст. 123 Семейного кодекса РФ, ст. 7 и 8 Федерального закона от 24.04.2008 №48-ФЗ “Об опеке и попечительстве”
Граждане, признанные судом недееспособными вследствие психического расстройства.	Опекун	Ст. 32 Гражданского кодекса РФ
Граждане, ограниченные судом в дееспособности вследствие пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами.	Попечитель	Ст. 33 Гражданского кодекса РФ
Недееспособные или не полностью дееспособные граждане, помещенные под надзор в образовательные организации, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации, в том числе в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.	Организации, в которых под надзором находятся недееспособные (не полностью дееспособные) граждане	Ст. 35 Гражданского кодекса РФ
Пациенты, признанные в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющие законного представителя.	Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара	Ст. 39 Закона РФ от 02.07.1992 №3185-1 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”

Согласно ст. 57 Закона №323-ФЗ медицинская стерилизация недееспособных совершеннолетних граждан допустима только по решению суда, если недееспособный гражданин по своему состоянию не способно выразить свою волю. С соответствующим заявлением обращается его законный представитель.

В п. 2 ст. 57 Закона №323-ФЗ законодатель предусмотрел важную гарантию соблюдения прав недееспособного совершеннолетнего гражданина. Недееспособный совершеннолетний гражданин обязательно должен присутствовать на судебном заседании при рассмотрении судом вопроса о его медицинской стерилизации.

Платные медицинские услуги

Пациент по своему усмотрению может обратиться в медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию, для проведения медицинской стерилизации за его личные денежные средства.

Несмотря на это, объем прав и обязанностей пациента и медицинской организации не становится меньше.

Вопросы юридической ответственности

Законодатель не предусмотрел особой статьи в Уголовном кодексе РФ или в Кодексе РФ об административных правонарушениях, которая предусматривала бы ответственность за нарушения, связанные с проведением медицинской стерилизации. Однако это совсем не говорит о том, что ответственности медицинского работника или медицинской организации не существует. Она есть. И касается именно нарушения законодательства в сфере охраны здоровья. Это может быть ответственность за:

Нарушение врачебной тайны;
Нарушение прав пациента на информацию;
Нарушение прав пациента на качество и доступность медицинской помощи;
Нарушение прав пациента на безопасность медицинских услуг;
Прочие виды нарушений.

Принудительное проведение медицинской стерилизации , как правило квалифицируется как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, что является тяжким преступлением против личности.

Если у Вас есть предположение, что медицинский работник оказывает на Вас давление и понуждает Вас согласиться на медицинскую стерилизацию, или медицинская стерилизация была проведена Вам без Вашего согласия или иным образом Ваши права как пациента нарушены, советуем с помощью юристов в области медицинского права защищать свои права.

ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)

Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-

рургическую операцию, приводящую к невозможности опло-дотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку.

Женская ДХС является одним из наиболее распространен-ных в мире методов контрацепции. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин.

Принудительную стерилизацию большинство стран рас-сматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права человека. Документы по деонтологии, как международ-ных медицинских организаций, так и большинства националь-ных, запрещают врачу участвовать в подобных деяниях.

Хирургическая стерилизация является одной из составных частей программ по планированию семьи. Этот способ контра-цепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на то что стерилизация обычно является дорогостоящей про-цедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицин-ской службы. Следовательно, распределяя затраты на стерили-зацию на оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения от беременности из расчета на 1 год, ДХС вы-годно отличается от других методов контрацепции.

ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуаль-ной она становится для такого государства, как Китай, в кото-ром начиная с 70-х годов прошлого столетия действует прин-цип «одна семья - один ребенок».

Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г.

В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но широкое распространение он получил только в 30-х годах XX столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопас-ных и эффективных оперативных подходов позволило хирур-гической стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов контрацепции.

В СССР в период запрещения абортов распоряжением по Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г. бы-ла запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по жела-нию пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хи-рургическое вмешательство с целью стерилизации проводи-лось исключительно по медицинским показаниям.

В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Ме-дицинская стерилизация» Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от 28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стери-лизации граждан» утверждена инструкция о порядке разреше-ния операции медицинской стерилизации на основании ста-

тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что «медицинская стерилизация как специальное вмешатель-ство с целью лишения человека способности к воспроизводст-ву потомства или как метод контрацепции может быть прове-дена только по письменному заявлению гражданина не моло-же 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей».

В соответствии с этой инструкцией при наличии медицин-ских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психически-ми заболеваниями, является то, что медицинская стерилиза-ция осуществляется только на основании судебного решения и при условии, что гражданин должен быть признан недееспо-собным.

При установлении медицинских показаний к стерилизации в условиях акушерско-гинекологического стационара в исто-рию болезни (родов) заносится соответствующая запись, заве-ренная подписями врача той специальности, к области кото-рой относится заболевание, лечащего врача и руководителя уч-реждения здравоохранения.

Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден так-же Перечень медицинских показаний для проведения стерилиза- ции женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недо-статочностью кровообращения II-III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хроничес-кий активный гепатит с признаками печеночной недостаточ-ности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень достаточно обширный, причем он не носит закры-тый характер. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим переч-нем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивиду-альном порядке».

В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждени-ях государственной или муниципальной системы здравоохра-нения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторожде-ния затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако российское законодательство указыва-ет, что для проведения стерилизации необходимо только согла-

сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту ин-формацию, будет нести ответственность за несоблюдение вра-чебной тайны (Романовский Р.Б., 2002).

Консультирование

Учитывая фактор добровольности и необходимость пра-вильного проведения стерилизации, особое внимание уделяет-ся проведению консультирования, при котором женщину ста-вят в известность о следующем:

пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими доступными методами контрацепции;

женская стерилизация осуществляется путем хирургичес-кого вмешательства;

метод имеет преимущества и недостатки, включая не-большой риск неудачной операции;

в случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей;

процедура необратима, и восстановление способности к деторождению, как правило, невозможно;

женщина имеет право изменить свое решение в любой момент до проведения операции.

Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина приняла обдуманное решение, основанное на свободном вы-боре. Необходимо предоставлять объективную информацию и помогать пациентам в принятии собственного решения.

Общие принципы хирургической стерилизации

Хирургическая стерилизация относится к необратимым ме-тодам контрацепции. После нее исключается возможность на-ступления беременности. В ряде случаев можно восстановить фертильность после проведения микрохирургических операций. Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции должен максимально отвечать следующим основным условиям:

быть высокоэффективным;

не оказывать системного влияния на организм;

оказывать по возможности обратимое действие;

быть простым в применении;

быть доступным для любых социальных групп населения;

быть экономически выгодным.

В связи с поиском способов хирургической стерилизации Женщин, максимально отвечающим перечисленным требовани-ям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапа-роскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гис-тероскопия.

Несмотря на множество способов, ни один из них не соот-ветствует таким критериям, как почти стопроцентная эффек-тивность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.

Показания и противопоказания

Показания к стерилизации - желание полного предотвра-щения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления бере-менности, наряду с непереносимостью других методов контра-цепции.

В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней немного. Стерилизацию не следует проводить пациент-кам, не уверенным или сомневающимся в необходимости про-цедуры.

Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о проведении стерилизации должна быть отклонена:

карцинома половых органов;

выраженное ожирение;

спаечная болезнь;

перитониты, сальпингиты и другие воспалительные забо-левания тазовых органов;

опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости;

заболевания сердца и легких.

Методы стерилизации

Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем (частично или полностью) либо могут быть подвержены ок-клюзии путем коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, пробок.

Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эф-фективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и гистероскопией.

Хирургические доступы

Лапароскопическая перевязка маточных труб

В настоящее время лапароскопический метод стерилизации наиболее широко применяется во многих странах мира. Про-цедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-

пользованием местной анестезии. Процедура хорошо перено-сится пациентками, период реабилитации короткий.

Мини-лапаротомия

В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой мини-лапаротомии - небольшого разреза пе-редней брюшной стенки длиной 3-6 см (рис. 2.31). Судя по быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсив-но новая технология начинает использоваться в оперативной гинекологии.

К настоящему времени в оперативной гинекологии появи-лось несколько направлений использования мини-лапарото-мии, которая применяется в качестве:

Рис. 2.31. Окклюзия маточных труб.

основного, самостоятельного оперативного вмешательст-ва с помощью традиционной техники и инструментария;

вспомогательной операции, позволяющей облегчить вы-полнение основного оперативного вмешательства, про-изводимого из влагалищного доступа;

способа создания новой лапароскопической технологии - открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей при-менения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;

основного оперативного вмешательства в сочетании с ла-пароскопией.

Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-лапаротомии как самостоятельного основного оперативно-го вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже на-коплен значительный опыт трубной стерилизации под мест-ной анестезией непосредственно после нормальных родов и вне беременности. Операцию можно производить в амбула-торных условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны этим показателям при использовании лапароско-пической технологии. Простота исполнения, отсутствие по-требности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000).

Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа

Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-ма-точное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки тру-бы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорби-рующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же са-мое производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрас-ным швом.

При хирургической стерилизации кольпотомическим дос-тупом имеются определенные преимущества:

отсутствие косметических дефектов на передней брюш-ной стенке;

экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);

общедоступность (может быть выполнена в условиях лю-бого гинекологического отделения).

Другие методы стерилизации

Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не нашел широкого применения. Предприняты попытки транс-цервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гисте-роскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и тканевыми клеями оказались не-эффективными по причине частого развития осложнений й| высокой частоты неудач.

Описаны различные способы искусственной окклюзии ма-точных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при ко-тором каждую маточную трубу складывают с образованием петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материа-лом, а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто ис-пользуют и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой учас-ток трубы между лигатурами.

Гистерэктомия

Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью стерилизации только при наличии других серьезных гинекологи-ческих заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К., 1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994).

Хирургическая контрацепция после родов

Кесарево сечение в настоящее время является самой рас-пространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции.

Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в послеродовом периоде, не получила распространения. Оче-видно, это обусловлено следующими факторами;

традиционным отношением к оперативному вмешатель-ству как сложной процедуре;

отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;

отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.

Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: " продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;

острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания:

артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);

" кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопро-вождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л);

Ожирение III-IVстепени.

Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не выявили повышения риска осложнений при проведении опера-ции в течение первых 5 дней послеродового периода. При по-слеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая сте-рилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.

ДХС после родов методом мини-лапаротомии является вы-сокоэффективным, безопасным и доступным способом конт-рацепции и может быть рекомендована для применения. Она может быть использована в любом акушерском стационаре так как не требует дополнительного и специального обследова-ния. Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательно-го влияния на течение послеродового периода, лактацию, мен-струальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002).

Анестезия

В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наи-лучшим способом обезболивания считают все же местную анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутст-вия поздних осложнений.

Осложнения

Осложнения возникают либо в результате создания доступа в брюшную полость, либо в результате самой стерилизации. Частота выраженных осложнений после проведения всех ти-пов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ран-ние и поздние осложнения.

Ранние осложнения

Кровотечения, повреждение кишечника и развитие после-операционной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стери-лизаций.

Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989).

Поздние осложнения

К ним относятся нарушения менструального цикла, обиль-ные кровотечения, психические расстройства.

Частота наступления беременности (как неудача стерилиза-ции) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3-10% стерилизованных женщин.

2.3. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

По мнению специалистов, демографическая ситуация, сло-жившаяся в Российской Федерации на данный момент, небла-гоприятна. Происходит снижение рождаемости, но не за счет использования высокоэффективной контрацепции, а по причи-не все еще высокого числа абортов. Несмотря на то что в послед-ние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста).

Одним из методов, позволяющих уменьшить число непла-нируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является един-ственным методом контрацепции и используется как чрезвы-чайная мера защиты не только от нежелательной беременнос-ти, но и от психической травмы, связанной с ней.

Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помо-щью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных бере-менностей и в последующем искусственных абортов.

В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее при-менения.

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный ме-тод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после...», но, пожалуй, самое удачное назва-ние - «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях.

Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность по-сле незащищенного полового акта на этапах овуляции, про-цесса оплодотворения и имплантации.

Показания

Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной бере-менности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при на-личии сомнений в целостности использованного презервати-ва; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается

противозачаточная внутривлагалищная диафрагма; при экс-пульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по ка-ким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у кото-рых может возникнуть нежелательная беременность после по-лового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, J.Barret и соавт. (1969) подсчита-ли, что риск наступления беременности после полового кон-такта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Ве-ликобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременность наступает примерно у 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки - 12-24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назна-чать ЭК целесообразно в первые 24-72 ч после полового кон-такта.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тром-боэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интен-сивно курящими женщинами старше 35 лет.

Наиболее эффективными являются два метода ЭК: исполь-зование гормональных препаратов и введение внутриматочно-го контрацептива.